Filia w Ełku Kolegium Nauk Stosownych

Informacje dotyczące wypoczynku:

Forma wypoczynku:
Półkolonie

Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku:
Kolegium Nauk Stosowanych w Ełku

1. Informacje dotyczące uczestnika wypoczynku:

Imię i Nazwisko Rok urodzenia PESEL Adres zamieszkania

(ulica i numer domu / mieszkania/ kod pocztowy/ miejscowość)

2. Informacje dotyczące rodzica/opiekuna:

Imię i Nazwisko Adres zamieszkania

(ulica i numer domu / mieszkania/ kod pocztowy/ miejscowość)

Telefon kontaktowy

telefonu osoby wskazanej do kontaktu w czasie trwania wypoczynku

E-mail

3. Dane osoby upoważnionej do odbioru dziecka (nie wpisywać Rodziców):

Imię i Nazwisko Seria i numer dowodu osobistego

4. Zgłaszam udział mojego dziecka w turnusie:

I turnusTERMIN 15-19.07.2024

5. Informacje o stanie zdrowia dziecka:

a) Czy dziecko może uczestniczyć we wszystkich zajęciach proponowanych w programie półkolonii? Tak Nie

b) Czy dziecko może uczestniczyć w prostych doświadczeniach fizyczno-chemicznych? Tak Nie

c) Czy dziecko jest astmatykiem? Tak Nie

d) Czy dziecko jest alergikiem? Tak Nie

e) Czy dziecko regularnie przyjmuje leki? Tak Nie

f) Czy istnieją jakieś ograniczenia dotyczące przyjmowania posiłków przez dziecko? Tak Nie

6. Inne informacje o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym:

7. Inne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym (czy przyjmuje leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary):

8. Istotne dane o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawieniem książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):

Tężec

Podaj rok szczepienia

Inne

Podaj rok szczepienia

Błonica

Podaj rok szczepienia

Stwierdzam, iż podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki.

Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku dziecka w materiałach o charakterze informacyjnym, promocyjnym oraz na stronie internetowej półkolonii.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacynej przez Wyższą Szkołę Gospodarki w Bydgoszczy ul. Garbary 2, 85-229 Bydgoszcz na potrzeby niezbędne do zapewnienie bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.))

Akceptuję regulamin dostępny na stronie internetowej roe.wsg.byd.pl